Behandling

Även om forskningen går framåt, och det finns flera olika lovande behandlingsstrategier, finns det i nuläget tyvärr ingen botande behandling vid sjukdomar som ger kognitiv svikt och senare demens. Dock finns symtomlindrande behandling som kan vara värd att pröva vid Alzheimers sjukdom eller blanddemens (Alzheimers sjukdom i kombination med Vaskulär demenssjukdom). Sedan 7 juni 2021 finns också ett nytt läkemedel godkänt i USA för behandling vid Alzheimers sjukdom som heter Aduhelm (aducanemab). Aduheml är det första läkemedlet som påverkar det som man tror är den viktigaste sjukdomsprocessen vid Alzheimers sjukdom.

Kolinesterashämmare

De tre läkemedel –Donepezil (t.ex. Aricept), Rivastigmin (t.ex. Exelon) och Galantamin (t.ex. Reminyl) –som idag används vid Alzheimers sjukdom, Lewykropps sjukdom och Parkinsons sjukdom är så kallade kolinesterashämmare. Dessa tre läkemedlen hämmar nedbrytningen av acetylkolinet så att mer acetylkolin kan användas i signaleringen och kontakten mellan nervceller och då fungerar nervcellerna bättre. Minnet påverkas sällan men andra kognitiva förmågor kan förbättras såsom språket, exekutiv förmåga, uppmärksamhet och orienteringsförmågan.

Dock påverkas inte själva sjukdomsprocessen vilket leder till att man i början kan se en förbättring. Med tiden blir det dock sämre igen. Det betyder dock inte att läkemedlet inte har effekt utan säger bara att sjukdomen fortskrider. Man kan till och med ha god effekt länge och bör få stå kvar på läkemedlet så länge som möjligt. Dessa läkemedel kallades i början felaktigt för ”bromsbehandling” men nuförtiden pratar man om symtomlindrande eller symtombegränsande läkemedel.

Memantin (Ebixa)

Det fjärde läkemedlet heter Memantin (Ebixa) och det läkemedlet påverkar nervcellers funktion genom ett annat ämne som heter glutamat. Ebixa är även det ett symtomlindrande läkemedel som används vid alla sjukdomar som ger kognitiv svikt, oftast i senare skeden när tolkningsförmågan är påverkad.

I studier på kolinesterashämmare och Memantin har man sett att patienter förbättrade sina kognitiva funktioner, sitt beteende och att de fungerade bättre i det dagliga livet. En stor svensk studie, SATS studien, visade att kombinationsbehandling med både kolinesterashämmare och memantin, ger bäst effekt. I praktiken sätts oftast någon av kolinesterashämmarna in först och efter ett halvår till ett år senare läggs memantin till.

Vid mycket tidig fas av Alzheimers sjukdom, vaskulär demenssjukdom eller frontotemporal demenssjukdom finns idag inga vetenskapliga belägg för att behandling med kolinesterashämmare eller Memantin har någon positiv effekt på patienten. Det är dock inte fel om läkare vill prova att behandla för att se om vissa symtom kan förbättras efter en individuell bedömning för varje enskild patient.

Om en patient har vaskulär demenssjukdom är strategin att behandla riskfaktorer för kärlsjuka, det vill säga behandla blodtryck, blodfetter, blodsocker, rökstopp, kostråd och motion samt optimera eventuell diabetesbehandling. Vid blandformer av Alzheimers sjukdom och vaskulär demenssjukdom kan man pröva läkemedelsbehandling med kolinesterashämmare eller Memantin och riskreduktion enligt ovan.

Man kan påbörja behandling med läkemedel oavsett hur gammal patienten är. Även i ett sent stadium av sjukdomen kan patienten ha nytta av behandling. De är i princip ofta värt att pröva att behandla.

Avslutande av behandling

Generellt bör man i första hand fortsätta behandling med kolinesterashämmare och/eller Memantin så länge patienten kan interagera med anhöriga/vårdare och kan äta själv, sköta sin personliga hygien eller förflytta sig själv. Den stora vinsten med läkemedelsbehandling är förbättring av kognitiva symtom och att i bästa fall att kunna skjuta upp tiden för behov av annat boende. När patienten är mer hjälpberoende är behandlingsvinsten mer osäker.

Vid tveksamhet kring effekten av läkemedelsbehandlingen kan man sluta med behandlingen och utvärdera hur patienten mår inom 2–4 veckor. Man ska undvika att sluta med behandlingen när det är stora förändringar i patientens tillvaro som till exempel en flytt till boende eftersom det då är svårt att värdera orsaken till försämringen. Om man misstänker att patienten fått en svår biverkan såsom långsam hjärtrytm, ska behandlingen utsättas direkt men det är ovanligt.

I vissa fall kan man överväga att minska dosen om man till exempel får problem med magen (illamående, hård eller lös avföring). När patienten befinner sig på ett boende kan vissa symtom ibland lindras av läkemedel och därför kan läkemedelsbehandling vara aktuell även då men nytta får alltid vägas mot risker.

Behandlingen brukar helt avslutas efter beslut av läkaren utifrån bedömning av nytta och risk/nackdelar med fortsatt behandling efter nära dialog med anhöriga.

Aduhelm (Aducanumab)

Den 7 juni godkände den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA ett nytt
läkemedel, Aduhelm (aducanumab) för behandling av patienter med
Alzheimers sjukdom. Godkännandet skedde enligt en särskilt förfarande som
används för att det ska gå snabbare och när ett läkemedel har visat sig ha
effekt på ett sätt som talar för att det också kommer ha effekt på de symtom
och de funktioner som är påverkade vid Alzheimers sjukdom. Det nya
läkemedlet som behöver börja ges tidigt i sjukdomsprocessen ökar behovet av
tidseffektiva validerade metoder för tidig och tidseffektiv kognitiv bedömning.  
Rent konkret handlar det om att läkemedlet Aduhelm har visat sig ha effekt på
och kunnat minska de inlagringar av proteinet betaamyloid (plack) i hjärnan
som är ett typiskt fynd vid Alzheimers sjukdom och också ett av de protein
som tros vara huvudorsaken till utveckling av demenssjukdom.

WHO klassar Alzheimers sjukdom som en av vår tids svåraste folksjukdomar.
Idag har över 5o miljoner världen över sjukdomen eller någon av de andra
kognitiva sjukdomarna. Om inget görs för att hitta effektiva läkemedel kommer
den siffran växa till ca 100 miljoner år 2050. Fram till idag har det inte funnits
något godkänt läkemedel som säger sig kunna påverka själva sjukdomsprocessen vid Alzheimers sjukdom. Godkännandet markerar därmed en milstolpe i arbetet med att hitta effektiva läkemedel mot Alzheimers sjukdom. Hur effektivt läkemedlet kommer visa sig vara återstår dock att se i framtida studier.

Aduhelm är därmed det 5 läkemedlet mot Alzheimers sjukdom och det första som godkänts sedan 2003. Det viktigaste med Aduhelm är att det är den första
behandlingen som riktar sig mot den underliggande sjukdomsprocessen vid
Alzheimers sjukdom. Läkemedlet är det första som har kunnat visa att mängden plack i hjärnan minskade vid behandlingar bed Aducanemab. FDA gör i sin sammanvägning antagandet att det är rimligt att anta att eftersom mängden plack i hjärnan minskar kommer också symtomen på sjukdom minska eller förbättras av behandling.

Godkännandet gäller i USA och ännu har läkemedlet inte godkänts för användande i Sverige men praxis tidigare har varit att Sverige och Europa
följer FDA:s beslut med ett års fördröjning. Behandling i USA kostar
uppskattningsvis ca 500 000 kr för ett års behandling och är därmed ev av
världens dyraste behandlingar.

Det har varit en hel del debatt och diskussion innan godkännandet. Kritiken
har handlat just om att effekten har setts enbart på placken och inte lika tydligt
på symtom av sjukdomen. Den expertkommitte som yttrade sig inför FDA:s
beslut rekommenderade inte ett godkännande. FDA valde dock, vilket
förekommer ibland, att trots detta godkänna läkemedlet, just mot bakgrund av
att givet den effekt på plack i hjärnan som visats är det rimligt att anta också
en effekt på sjukdomssymtom när rätt dos och behandlingsregim identifierats. 
Företaget bakom Aduhelm menar att under studiens gång visade det sig att
patienter som fått högre doser också haft effekt även på symtom. Det återstår
för företaget att i fortsatta studier också visa definitivt att läkemedlet har effekt
också på symtom. Sådana studier planeras framöver.

I Sverige görs även hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel och det kan
spela in inför beslutet om ett godkännande av Svenska Läkemedelsverket.
Oavsett är händelsen historisk eftersom det är första gången ett läkemedel
som påverkar själva sjukdomsprocessen godkänns. Det pågår flera hundra
forskningsstudier på nya läkemedel som hoppas kunna påverka
sjukdomsprocessen.

Behandling med Aduhelm kommer sannolikt behöva påbörjas tidigt i
sjukdomsprocessen för att ha så bra effekt som möjligt.
När nya mer effektiva läkemedel, som Aduhelm, identifieras är det än viktigare
att utveckla tillgängliga och tidseffektiva metoder för kognitiv screening och
bedömning. Där är Geras Solutions arbete med hjälp av digital teknik för tidig
kognitiv bedömning skapa möjlighet för tidig tidseffektiv kognitiv bedömning
helt rätt i tiden. Det gäller för patienternas skull att med hjälp av modern teknik
och god klinisk kunskap skapa möjligheter i vården för att identifiera rätt
person vid rätt tillfälle och i tid.

Johan Sundelöf, Överläkare, Specialist i Geriatrik och Palliativ Medicin
Granskad av:  Johan  Sundelöf, Överläkare, Specialist i Geriatrik och Palliativ Medicin
Uppdaterad: 18 Juni, 2021
Publicerad: 15 december, 2020

Ladda ned Minnesmottagningen
Gör en digital bedömning av minne och andra kognitiva funktioner - få vägledning och råd om hur du håller hjärnan frisk.